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为什么买保险的时候不查,偏偏理赔的时候查?保险公司是故意坑人吗

来源:网络 编辑:鲁迅 时间:2018-12-19 12:29

  保险公司在客户投保时不核查病史,理赔时就开查了,这不是摆明了故意坑人嘛!

  真的是这样吗?

  01

  首先,需要明确一个问题,保险公司并没有“在客户投保时不核查病史”。

  在保险公司,有两“核”,一个在事前一个在事后,事前的叫核保,事后的叫核赔。

  核保,简单说,就是保险公司评判是不是能承保、以什么条件承保的过程。

  这个评判是建立在掌握信息的基础上的。那么信息的来源在哪儿?

  以健康险为例,在健康告知环节。

  猫妹一直提醒,大家买保险的时候一定要认真对待健康告知环节。因为保险公司就是依靠这张健康问卷,来获取客户信息:是否曾经或正在患有其中的某种病症?身体是否存在某些隐患?是否存在某种习惯等等。

  不要小看这张健康问卷,其实包含了非常多的信息。很多人说保险公司要求太严格了,,保险公司也不是有意为难客户,因为每一个产品,都是建立在对特定人群的健康情况的精算假设基础上的,符合条件的,保进来,不符合条件的,剔出去。

  保险公司这样做,也是为了有效的控制承保风险。只有客户在同一核保原则下进行投保,才能防范风险,保证公司的平稳运行,也能保证未来每一位客户都能获得公平的理赔机会。

  02

  接下来,看第二个问题,保险公司为什么在理赔的时候会去做主动调查。

  这就涉及到两“核”的事后环节“核赔”。

  简单说,保险核赔就是保险公司对保险赔案进行审核,确认是否应该赔以及应该怎样赔的过程。

  ● 首先要明确一点,保险公司的理赔人员并不是靠拒赔案子拿提成的,他们的工作原则是应赔尽赔、不惜赔不滥赔,既要维护被保险人合法权利也要避免骗保骗赔。

  ● 其次,保险公司也不是每个案件都做调查。还是以健康险为例,核赔人员拿到理赔材料,通常是诊断证明、医疗费用发票、明细等等,利用自己的专业知识,工作经验,现在还会辅助一些大数据、人工智能等,在发现一些可疑点时,才会启动调查环节。

  调查的手段是多样的,保险公司除了依靠自己的调查人员,还可以动用外力,市场上也有专门的调查公司、公估公司的存在。具体的,就不展开了。

  ● 最后,保险公司的每个拒赔,都是审慎做出的,没有“实锤”的情况下不敢滥用拒赔权利。因为拒赔有风险,一旦被监管查处、或者舆论闹的满城风雨,对保险公司来说,都是压力。

  当然,核赔尺度的把控一定会有灰度空间的存在,有争议核赔的存在也是必然的,但这和我们要说的是两回事。如果凡事都是非黑即白,律师和法院都没必要存在了。

  03

  最后,回到最初的问题,为什么保险公司不把事后调查环节前置,而是在投保的环节单纯依靠健康告知来审核。

  保险是舶来品,很多思维都延续了西方保险的做法。就是“你说的,我都信,我把你当好人”。

  比如在西方,信用卡是不设置密码的,靠签名;比如使用支票,先兑付后验真,等等,这都是习惯性的给予客户最大程度的信任,也就是基于最大诚信原则的。

  但在国内,也不能完全说诚信是缺失的,但至少不诚信的代价是比较小的。所以会发生很多不诚信的行为。

  有些不诚信绝对是故意的。比如前阵子曝出的骗医保问题——病人是演的、诊断是假的、病房是空的。类似的行为也存在于商业保险中,比如很多公司集体拉黑了北京平谷区的医院,某些公司对某个地区采取禁售策略,这背后都涌动着骗保的暗流。

  比如一位保险公司的首席执行官前两天就在一个论坛上说过。“我们研究过为什么香港医疗险保单价格好像比国内低,我也不明白,他们人工更贵,他们医疗成本更高,为什么可以卖出比我们更便宜的保单。

  其中一个很大的原因是他们诚信成本低很多,他们不必为一些欺诈类赔款去进行赔付,这是他们的保费更低的原因之一。”

  当然,有些不诚信是无意的,或者心存侥幸的。比如很多人买保险压根不看健康告知,或者觉得保险公司查不到,甚至觉得到时候一哭二闹三上吊就能解决问题,等等。

  保险公司也深受不诚信之苦,很多赔案明知不可赔也要赔。

  既然如此,那为何不前置调查环节,在投保的时候就认真去查每一个客户呢?

  道理很简单,成本。

  本来保险就是靠推销,保险代理人拉个客户很难,如果拉来了还被各种审核,保不进来,保险代理人会不高兴。而且拒保一个客户,公司花费的调查成本也无法回收,即便客户承保进来,前置的成本太高昂,保单价格也会拉升,客户会不高兴。

  如果改成了事后审核,一方面不是所有人都会出险,一方面也不是所有人都存在骗赔风险,实际需要调查的数量就很少了,也能大大降低成本。

  不要把保险公司预设成坏人,记住,赔钱是它工作的一部分,它经营的是风险,不是跟你对赌。

  作为客户,你需要做的,就是挑适合自己的产品,挑专业诚信的保险代理人,以及认真做好健康告知。

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